lunes, 27 de julio de 2009

HOLOPROSENCEFALIA

Holoprosencefalia
Sinónimos:

Malformación Holoprosencefálica
Secuencia Holoprosencefálica
Holoprosencefalia Alobar
Holoprosencefalia Lobar
Holoprosencefalia Alobar Familiar
Arinencefalia
Holoprosencefalia Semilobar

Descripción en lenguaje coloquial:

La holoprosencefalia es una enfermedad rara que consiste en una serie de anomalías congénitas (que está presente desde el nacimiento) cerebrales y del macizo facial, que se generan en estadíos muy tempranos del desarrollo, en las primeras semanas de la vida intrauterina, cuando la placa neural se pliega sobre sí misma y forma el tubo neural. Las alteraciones cerebrales son el resultado de un fallo en la diferenciación y separación o hendidura del prosencéfalo o cerebro anterior, que dará lugar a los hemisferios cerebrales y a los ventrículos laterales, estructuras que en condiciones normales están relacionadas pero son independientes.

La holoprosencefalia se debe al fallo en la diferenciación y división del prosencéfalo, de manera que éste queda como una vesícula única incompletamente transformada en diencéfalo y telencéfalo con lóbulos y hemisferios. Esto causa defectos en el desarrollo de la línea media de la cara y en la estructura y la función del cerebro.

Se estima que afecta a 1 de cada 5.000-10.000 nacidos vivos, sin embargo, su incidencia aumenta considerablemente en los embarazos que no llegan a término, el cerebro holoprosencefálico se observa con una frecuencia enormemente superior en fetos que en recién nacidos; ello indica que muchos de los embriones con esta malformación acaban siendo abortados, siendo su frecuencia, hasta de 1 de cada 200-250 fetos. Se debe tener en cuenta que tan sólo el 38% de los fetos diagnosticados de holoprosencefalia sobreviven al parto.

Aunque la holoprosencefalia parece producirse en un período embrionario muy temprano, alrededor del día 33 de la gestación, se piensa que la influencia de la lámina terminalis continúa mucho más tiempo y su deficiente funcionamiento puede ser causa, asimismo, de fallo en la formación del cuerpo calloso hacia los 74 días de gestación e incluso más tarde, lo cual contribuye a un defecto de la migración neuronal aberrante con la producción de malformaciones cerebrales.

Cuando se afecta el desarrollo de la línea media del plano facial, se producen variaciones en las orbitas y malformaciones faciales de severidad variable.

Los niños presentan una morfología facial característica: hipotelorismo, cebocefalia (nariz achatada con ventana nasal única), nariz corta con gran ensilladura, labio leporino (fisura del labio superior) o paladar hendido (cierre incompleto de la bóveda del paladar) y, en muchos casos, filtrum (surco vertical en el centro del labio superior) amplio, ausencia de los incisivos, o incisivo central único microcefalia (cabeza anormalmente pequeña) e hidrocefalia (acumulación de líquido en el encéfalo).

Excepcionalmente y sólo en los casos severos los niños nacen con ciclopía (un único ojo central), probóscide (rudimento de nariz situado en la frente) o pérdida de rasgos faciales.

La holoprosencefalia va siempre asociada a una encefalopatía (término general para enfermedad del encéfalo) severa con gran retraso en el desarrollo psicomotor (retraso en la adquisición de las habilidades que requieren la coordinación de la actividad muscular y mental), que se asocia con gran frecuencia a crisis convulsivas que, en ocasiones, pueden ser de tipo espasmos infantiles o síndrome de West y anomalías endocrinológicas. Pueden existir aunque con menor frecuencia anomalías cardiacas, musculoesqueléticas, genitourinarias y gastrointestinales.

La etiopatogenia (causas y mecanismos de producción de enfermedad) de la holoprosencefalia, todavía no está aclarada.

Existen diversos grados de severidad, pudiendo variar desde formas leves a formas incompatibles con la vida.

Clásicamente se subdivide en tres tipos, en base a su gravedad, características anatómicas y grado desarrollo de la corteza cerebral:

1.- Holoprosencefalia alobar o severa: Es la forma más grave y ocurre en dos tercios de los casos. El cerebro no se ha dividido y las anomalías son importantes. Consiste en la presencia de un ventrículo único central, sin ventrículos laterales y sin surco interhemisférico entre los lóbulos frontales. Los núcleos pálidos talámicos están fusionados en la línea media y tanto tercer ventrículo como bulbos y tractos olfatorios y ópticos están ausentes. El cerebelo puede ser displásico (displasia es el desarrollo anómalo de tejidos u órganos), mientras que protuberancia y bulbo raquídeo suelen ser normales. La encefalopatía es muy profunda y se acompaña en muchos casos de microcefalia y alteraciones muy importantes de la línea media facial, que afecta filtrum, paladar, nariz y zona interocular y que llega en los grados extremos a la ciclopía con incompatibilidad para una larga supervivencia. Un cuadro epiléptico más o menos agudo puede acompañar a esta malformación.

2.- Holoprosencefalia semilobar o moderada: ocurre en aproximadamente la cuarta parte de los afectados, el cerebro está parcialmente dividido y presentan un ventrículo único y diversas anomalías de severidad de grado medio. Existe una fisura interhemisférica incompleta en la zona posterior de los hemisferios por lo que lóbulos y cuernos occipitales tienen sólo alteraciones leves. No hay septum pellucidum ni cuerpo calloso y tienen sólo esbozos de lóbulos y cuernos temporales.

Se han descrito algunos casos en los que la fusión interhemisférica se lleva a cabo en la zona media, existiendo fisura interhemisférica frontal y occipital.

La presencia de la parte posterior del cuerpo calloso, que se observa en algunos casos de holoprosencefalia, es conocida como disgenesia callosa atípica. En esta forma de holoprosencefalia semilobar puede verse la fusión hemisférica en la zona anterior cerebral y el aspecto normal o casi normal de las estructuras de la mitad posterior del cerebro. Las estructuras olfatorias pueden estar formadas en algunos casos, pero no en todos.

3.- Holoprosencefalia lobar o leve: el cerebro se ha dividido normalmente y las anomalías son de carácter leve. Aunque la fisura interhemisférica está bien desarrollada, existe cierto grado de fusión de las estructuras cerebrales. El cerebro tiene hemisferios bien configurados y con estructuras corticales normales. El cuerpo calloso puede existir, pero es hipoplásico, mientras que el septum pellucidum puede estar presente, ausente o desplazado. Las estructuras olfatorias están formadas en casi todos los casos y los nervios ópticos suelen ser normales. Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan aspecto externo normal y evolucionan con retraso psicomotor moderado, alteración de la función en el eje hipotálamo-hipofisario y alteraciones visuales.

El diagnóstico de la holoprosencefalia se hace mediante el escáner y especialmente la resonancia magnética nuclear, en la que se puede apreciar la cavidad holoprosencefálica y la ausencia tanto de comisura interhemisférica, como de lobulación; el uso de secuencias tridimensionales permite una mejor visualización y clasificación de los subtipos de holoprosencefalia.

Se puede realizar el diagnóstico prenatal mediante estudio ecográfico, en estos casos se aconseja realizar estudio cromosómico fetal, por su asociación con diversas cromosomopatías (enfermedad por aberración cromosómica).

No se conoce la causa del defecto, pero pueden ser varias: cromosomopatías entre las que se ha descrito asociación a la trisomía 13, tóxicas e incluso genéticas asociándose a múltiples genes; ocasionalmente, se ha descrito holoprosencefalia con carácter familiar.

Aunque los nuevos hallazgos genéticos han aumentado el conocimiento sobre las causas y manifestaciones de esta malformación, es necesario desarrollar tratamientos más eficaces y que mejoren la calidad de vida de estos pacientes.

El pronóstico depende del tipo de holoprosencefalia y de la presencia de otras anomalías asociadas; los casos severos no sobreviven más allá de los primeros 6 ó 12 meses, mientras que los casos leves tienen poca sintomatología y pueden llevar una vida prácticamente normal.

Autores y fecha de última revisión: Drs. M. Izquierdo, A. Avellaneda; Diciembre-2003

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